BY GENEONLINE ON 三月 19, 2019
2019 年婦產科醫學年會（Taiwan Association of Obstetrics and Gynecology ;TAOG），3 月 9 日至 10 日於台南盛大展開，上千名來自全台灣的婦產、母胎、生殖、婦癌的各領域專家、醫師、學者齊聚人文氣息濃厚的府城，研討分享最新的研究進展與臨床經驗，勾勒出母嬰健康走向精準醫療的發展藍圖。
非侵入性胎兒染色體基因篩檢/診斷 成為母胎醫學顯學
國立成功大學附設醫院婦產部郭保麟教授表示，非侵入性胎兒染色體基因檢測(NIPT/NIFTY/NIPS)是利用孕婦血液中的胎兒游離DNA篩檢胎兒異常，主要被用來篩檢三種常見的體染色體異常：唐氏症(T21)、愛德華氏症(T18)、巴陶氏症(T13)，雖然染色體顯微缺失症候群﹙microdeletion syndrome﹚、以及罕見的體染色體異常（rare autosomal trisomy，RAT）也有可能被偵測到，但一般而言準確度稍低，目前僅有少數檢驗供應者能夠提供經過驗證的臨床數據。從一些臨床案例中發現，Rare autosomal trisomy（RAT）可能是胎盤而非胎兒的問題，因為孕婦血液中的胎兒游離DNA來自胎盤，胎兒游離DNA異常反應胎盤的異常。在一些”假陽性”病例之中，有些是侷限性胎盤嵌合（confined placental mosaicism，CPM），雖然胎兒正常但是可能有胎兒生長發育異常。其中九號染色體三體症（T9）、十六號染色體三體症(T16)、二十二號染色體三體症(T22)的侷限性胎盤嵌合都可能合併胎兒生長發育異常，也有機會透過非侵入性胎兒染色體基因檢測篩檢出來，台灣就曾經篩檢出陽性的確診案例。
國立成功大學附設醫院婦產部 郭保麟教授
郭保麟教授強調，染色體顯微缺失症候群的綜合發生率有0.3~1.7%，從優生保健的立場來看，確實有篩檢的需要，但僅限於一些確定會造成胎兒異常的項目才有意義。他也提到，目前美國遺傳諮詢醫學會（ACMG; American College of Medical Genetics）以及婦產科醫學院（American College of Obstetrics and Gynecology）都不建議顯微缺失症候群或之全面篩檢，因為並非所有染色體缺失都會導致胎兒異常，因此會非常困難諮詢。總之，標榜「全基因體分析」或是「全基因體篩檢」這樣的字眼在醫學專業上並不適合。即便是目前最高規格的檢測項目也是以特定疾病為導向，針對84種確定致病且臨床病徵明確的染色體缺失/重複進行篩檢，而非全基因體（或全染色體）篩檢。另外也有個別檢測單位藉由非侵入性產前染色體篩檢提供一些罕見骨骼發育疾病的基因突變位點檢測，目前缺乏臨床數據佐證準確度未明，應謹慎考慮。
次世代基因定序的效能和應用快速成長，有檢測單位以300萬例亞洲人基因數據為基礎，推出NIFTY PRO規格，將定序深度增加4倍大幅提升染色體基因序列分析的精密度，更精準篩檢出84種確定致病的染色體小缺失/重複（檢出率可達95％），大幅降低傳統非侵入性產前染色體篩檢可能的偽陰性風險。
目前主流的非侵入性胎兒染色體基因檢測（NIFTY/NIPT/NIPS），雖已相當精準（>99%），但仍有少數可能因為胎盤嵌合等生理因素造成的假陽性結果，定義上仍屬於篩檢。未來有可能從母血循環中分離出游離的胎兒細胞(Circulating Fetal Cell)，直接對胎兒細胞進行基因定序，就能達到非侵入性胎兒染色體診斷（NIPD）的目標，目前已有美國加州大學的團隊在進行相關的研究發展，相當值得關注。
精準檢測子宮內膜異位症 搶救不孕大作戰
子宮內膜異位症(Endometriosis) 是子宮內膜組織因不明原因附著於子宮腔外的位置(常見於卵巢和輸卵管)，所造成之病症，也被認為是造成育齡婦女不孕的主要原因。根據臨床就診資訊統計，平均每10名婦女當中就有1位患有子宮內膜異位症，其中有30~40%的子宮內膜異位症患者會演變造成不孕的情況。
臺北醫學大學醫學科技學院 楊維中教授說明，目前用於篩檢/診斷的非侵入式檢查如超音波，或低侵入式檢查如血液生化學檢測分子標記(CA- 125)等，其靈敏度相當低(僅有約30%)，容易造成漏診而延誤治療時間，更是許多不孕症患者遲遲無法受孕的主要原因 ;而超音波檢查雖然方便，但某些沾黏部位不易被發現，因此目前臨床仍以高侵入式的腹腔鏡檢查、並直接進行手術移除沾黏內膜為標準診斷方法及治療策略。
楊維中教授表示，臺北醫學大學團隊歷經超過十年多的研究，找到與子宮內膜異位病程發展高度相關的血清生物標記isoAAT，並經過500 例腹腔鏡確診臨床檢體(回溯性研究)驗證確效，開發出具高度特異性的檢測方法，經由收集 300 例血液檢體進行盲性檢測之前瞻性研究證實，這組血清生物標記篩檢/診斷子宮內膜異位症，靈敏度(sensitivity)與專一性(specificity) (90% and 94%)皆顯著高於 CA-125 (35% and 82%)，且此組生物標記並不表現於其他相關疾病，如子宮肌腺症或子宮肌瘤，具有相當高的專一性。此外，試驗結果顯示，isoAAT的濃度在病人接受荷爾蒙類藥物 (Gonadotropin Releasing Hormone Analogue，如柳培林)治療後顯著下降， 故此檢測也有機會用於子宮內膜異位症治療後追蹤療效及追蹤疾病是否復發的指標。
臺北醫學大學醫學科技學院 楊維中教授
非侵入性的 isoAAT 檢測僅需採取少量的血液，是一種便捷、精準的篩檢/輔助診斷子宮內膜異位症之工具，醫師可依據檢測結果評估是否需進行腹腔鏡手術或荷爾蒙治療預後及追蹤之參考。這個的檢測方法可望有助於子宮內膜異位症患者及早接受診斷和治療，並有效率地釐清不孕症患者是否因為子宮內膜異位症，經治療後仍有機會順利懷孕。臺北醫學大學附設醫院生殖醫學中心主任曾啟瑞醫師則補充說明，從臨床試驗結果顯示isoAAT在早期(stageI、stageII)的子宮內膜異位症患者就有升高的趨勢，而CA-125數值則要到晚期(stageIII、stageIV)才有較明顯的升高，因此isoAAT檢測很有機會能為子宮內膜異位症提供早期篩檢/診斷的契機，對於臨床不孕症科醫師來說也能更精準判斷不孕症患者的成因，提升治療成功的機會。
臺北醫學大學附設醫院生殖醫學中心主任 曾啟瑞醫師
婦科癌症的精準預防＆治療 基因檢測諮詢是關鍵
臨床上有一些婦科相關的癌症已被證實和基因遺傳直接相關，最知名的莫過於BRCA1和BRCA2基因變異和家族遺傳性乳癌和卵巢癌，帶有BRCA基因突變的人罹患乳癌和卵巢癌的機率比一般人高出10倍以上的風險，美國知名女星安潔莉納裘莉（Angelina Jolie）就是最鮮明的案例。隨著近年來接受基因檢測技術進展快速和接受基因檢測的民眾、患者、家屬日漸增加，後續的臨床意義和諮詢反而成為臨床醫師們最重要的課題。
長庚紀念醫院婦產部婦癌團隊召集人 周宏學醫師說明，BRCA基因是一組腫瘤抑制基因，主要負責細胞內DNA受損的修復功能，目前已經證實BRCA1 BRCA2基因突變除了主要會造成乳癌和卵巢癌風險，也容易導致胰臟癌、胃癌和男性的攝護腺癌，是不容忽視的家族基因遺傳因素。早期的卵巢癌治療方法主要是手術搭配化學治療，初期會有治療效果但很容易復發，近年來發展出的標靶治療藥物(PARP inhibitor)，經臨床實證能延後或抑制復發，成為卵巢癌治療的新趨勢（治療每月費用約30萬新臺幣）。其中，臨床試驗證實帶有BRCA基因變異的卵巢癌患者，對於標靶治療藥物(PARP inhibitor)的反應率明顯較高，因此即便是已經罹癌的患者，也能接受BRCA基因檢測理性評估是否採取標靶治療藥物(PARP inhibitor)。
長庚紀念醫院 周宏學醫師
惠生保安婦幼診所 宋碧琳醫師（前臺北榮民總醫院婦女醫學部 主治醫師）以自身遺傳諮詢的經驗分享表示，讓患者採取BRCA相關的遺傳性癌症基因檢測，對患者和家屬進行完整的遺傳諮詢是非常重要的關鍵。然而，如何篩選出『遺傳性癌症症候群』的患者和家屬給予建議和諮詢，可歸納出以下幾個條件：
- 家族中多人發生癌症
- 罹癌發生時間比較早(40-50歲或更早)
- 多集中在幾項特定的癌症（家人先後罹患乳癌和卵巢癌）
惠生保安婦幼診所 宋碧琳醫師
若符合篩選條件，在完成充分諮詢之後建議患者和家屬可以接受BRCA基因檢測，而如果患者或民眾僅基於家族史或自身疑慮主動要求進行基因檢測，即使可能陽性率較低，但只要是本人同意之下進行檢測也是可以的。但如果患者/家屬符合上述條件，但本身傾向不願接受檢測或其他措施，則不需要勉強接受檢測。
進行遺傳諮詢時也可以把握以下幾個原則：先了解其家族成員對於基因檢測的認知與想法，模擬計算每個人的風險並尊重受測的意願/喜好，仔細說明確認對方了解基因與疾病的關聯性，鼓勵對方告訴其他家人，讓更多家族成員獲得資訊進而主動接受遺傳諮詢，釐清基因遺傳風險。
綜觀本屆台灣婦產科醫學年會，婦產、母胎、生殖、婦癌等學門都一致朝向精準醫療的趨勢前進。然而隨著基因檢測技術和臨床應用的蓬勃發展，基因體資訊已經成為精準醫療不可或缺的一環。基因定序後續的資訊分析、解讀和專業的遺傳諮詢更顯得格外重要，讓醫師、患者、受檢者、家屬均能清楚理解基因資訊帶來的臨床參考價值，將是能否實踐精準醫療的關鍵因素。